CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Suyitno
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Peraduan waras, 7 Juni 1981 / 41 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Buruh harian lepas
Alamat : Jl.H. Agus Salim GG ratus
jaya, RT 06, LK 2, kelurahan kelapa tiga permai, kecamatan Tanjung karang
barat, Bandar lampung
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon
anggota KPPS Kota
Bandar lampung, Kecamatan Tanjung karang barat
Kelurahan Kelapa tiga permai :
1.
setia kepada
Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2.
mempunyai integritas, pribadi yang
kuat, jujur dan adil;
3.
tidak menjadi
anggota Partai Politik;
4.
tidak memiliki penyakit penyerta
(komorbiditas);
5.
sehat secara rohani;
6.
bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
7.
tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
8.
tidak pernah
dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
9.
tidak berada
dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
10. tidak menjadi tim kampanye
atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu atau Pemilihan pada
penyelenggaraan Pemilu dan Pemilihan paling
singkat dalam 5 (lima) tahun
terakhir;
11. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan
berhitung; dan
12. mampu mengoperasikan
perangkat teknologi informasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Bandar
lampung, 14 Desember 2023
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp
10.000,-
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan ( Suyitno )
No comments:
Post a Comment